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Demasiados hombres mayores todavía se someten a pruebas de detección del cáncer de próstata

El verano pasado, Joe Loree hizo una cita para ver a su urólogo. Ocasionalmente había notado sangre en su orina y quería que lo revisaran. Su médico ordenó una prueba de antígeno prostático específico, o PSA, para medir una proteína en su sangre que podría indicar cáncer de próstata, o una serie de afecciones más benignas.

“Resultó algo elevado”, dijo Loree, de 68 años, un diseñador educativo que vive en Berkeley, California. Una biopsia encontró algunas células cancerosas, “una cantidad minúscula”, recordó.

El Sr. Loree tenía un riesgo muy bajo, pero a nadie le gusta escuchar la palabra c. “Es inquietante pensar que hay cáncer creciendo dentro de mí”, dijo.

Pero debido a que a su hermano ya un amigo se les había diagnosticado cáncer de próstata y se habían sometido a un tratamiento agresivo que él prefería evitar, el Sr. Loree se sintió cómodo con un enfoque más conservador llamado vigilancia activa.

Por lo general, significa evaluaciones periódicas de PSA y biopsias, a menudo con resonancias magnéticas y otras pruebas, para detectar signos de que el cáncer puede estar progresando. El suyo no, así que ahora puede hacerse pruebas de PSA cada seis meses en lugar de cada tres.

Las investigaciones muestran que una proporción cada vez mayor de hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo están optando por la vigilancia activa, ya que las pautas médicas ahora recomiendan.

El diagnóstico solía conducir directamente a un tratamiento agresivo. Recientemente, en 2010, alrededor del 90 por ciento de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo se sometieron a una cirugía inmediata para extirpar la glándula prostática (una prostatectomía) o recibieron tratamiento de radiación, a veces con terapia hormonal.

Pero entre 2014 y 2021, la proporción de los hombres con bajo riesgo de cáncer que eligieron la vigilancia activa aumentaron a casi el 60 por ciento desde alrededor del 27 por ciento, según un estudio que utilizó datos del registro nacional de la Asociación Estadounidense de Urología.

“Definitivamente hay progreso, pero aún no es donde debemos estar”, dijo el Dr. Matthew Cooperberg, oncólogo urólogo de la Universidad de California en San Francisco y autor principal del estudio.

Cambiar la práctica médica a menudo toma un tiempo frustrantemente largo. En el estudio, el 40 por ciento de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo seguían recibiendo tratamiento invasivo. Y los enfoques varían enormemente entre las prácticas de urología.

La proporción de hombres bajo vigilancia activa “va del 0 al 100 por ciento, según el urólogo que vea”, dijo el Dr. Cooperberg. “Lo cual es ridículo”.

Los últimos resultados de un gran estudio británico, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, brinda apoyo adicional para la vigilancia. Los investigadores dieron seguimiento a más de 1,600 hombres con cáncer de próstata localizado que, de 1999 a 2009, recibieron lo que llamaron monitoreo activo, una prostatectomía o radiación con terapia hormonal.

Durante un seguimiento excepcionalmente largo de 15 años en promedio, menos del 3 por ciento de los hombres, cuya edad promedio en el momento del diagnóstico era de 62 años, había muerto de cáncer de próstata. Las diferencias entre los tres grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas.

Aunque el cáncer en el grupo de vigilancia tenía más probabilidades de hacer metástasis, no condujo a una mayor mortalidad. “El beneficio del tratamiento en esta población simplemente no es evidente”, dijo el Dr. Oliver Sartor, oncólogo de la Clínica Mayo que se especializa en el cáncer de próstata y escribió un editorial que acompaña al estudio.

“No ayuda a las personas a vivir más tiempo”, dijo el Dr. Sartor sobre el tratamiento, probablemente debido a lo que se conoce como mortalidad competitiva, la probabilidad de morir primero por otra causa.

Los hombres cuyas lecturas de PSA y otros resultados de pruebas indican tumores de mayor riesgo, o que tienen antecedentes familiares de muertes por cáncer de próstata, caen en una categoría diferente, advirtieron los expertos.

“El objetivo de las pruebas de detección es encontrar los tumores agresivos: una pequeña minoría, pero matan a más hombres que cualquier otro cáncer, excepto el cáncer de pulmón”, dijo el Dr. Cooperberg.

Pero la mayoría de los cánceres de próstata crecen tan lentamente, si es que crecen, que es probable que otras enfermedades sean letales primero, especialmente entre los hombres mayores. Durante el estudio británico, uno de cada cinco hombres murió por otras causas, predominantemente enfermedades cardiovasculares o respiratorias y otros tipos de cáncer.

Es por eso que las directrices de la Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. y el Colegio Americano de Médicos desaconsejan las pruebas de detección de cáncer de próstata de rutina para hombres mayores de 69 o 70 años, o para hombres que tienen menos de 10 a 15 años de esperanza de vida. (Se recomienda a los hombres de 55 a 69 años que analicen los daños y beneficios con los proveedores de atención médica antes de decidir hacerse la prueba).

Recién revisado Directrices de la Asociación Americana de Urología recomendar la toma de decisiones compartida a partir de los 69 años, teniendo en cuenta la edad, la esperanza de vida, otros factores de riesgo y las preferencias de los pacientes.

“Si vive lo suficiente, el cáncer de próstata es casi una característica normal del envejecimiento”, explicó el Dr. Cooperberg. “Para los años 70 u 80, la mitad de todos los hombres tienen algunas células cancerosas en la próstata”.

La mayoría de esos tumores se consideran “indolentes”, lo que significa que no se propagan ni causan síntomas molestos.

Sin embargo, aproximadamente la mitad de los hombres mayores de 70 años continúan con la prueba de PSA, según un nuevo estudio en JAMA Network Open. Aunque las pruebas disminuyeron con la edad, “realmente no deberían hacerse pruebas a este ritmo”, dijo la autora principal Sandhya Kalavacherla, estudiante de medicina de la Universidad de California en San Diego.

Incluso entre los hombres mayores de 80 años, casi el 40 por ciento todavía se hacía pruebas de PSA de rutina. Una lectura elevada de PSA puede provocar una cascada de pruebas y tratamientos posteriores, porque “‘cáncer' es un término cargado de emociones”, reconoció el Dr. Sartor. Todavía ve pacientes, dijo, cuya respuesta al cáncer de muy bajo riesgo es: “Lo quiero fuera, ahora”.

Pero el tratamiento implica efectos secundarios significativos, que a menudo se alivian después del primer o segundo año, pero pueden persistir o incluso intensificarse. Los datos británicos mostraron, por ejemplo, que seis meses después del tratamientola pérdida de orina que requería toallas sanitarias afectó a aproximadamente la mitad de los hombres que se habían sometido a una prostatectomía, en comparación con el 5 por ciento de los que se sometieron a radiación y el 4 por ciento de los que estaban bajo vigilancia activa.

Después de seis años, el 17 por ciento del grupo de prostatectomía aún necesitaba almohadillas; entre los que estaban bajo vigilancia activa, fue del 8 por ciento y del 4 por ciento en el grupo de radiación.

De manera similar, los hombres bajo vigilancia activa tenían más probabilidades de conservar la capacidad de tener erecciones, aunque los tres grupos informaron una disminución de la función sexual con la edad. Después de 12 años, los hombres en el grupo de radiación tenían el doble de probabilidades, un 12 por ciento, de reportar fugas fecales que los hombres en los otros grupos.

Los costos financieros de las pruebas y tratamientos innecesarios también son altos, como lo demuestra un análisis de reclamos de un gran programa Medicare Advantage. El estudio, publicado recientemente en JAMA Network Open, miró los pagos para exámenes regulares de PSA y servicios relacionados para hombres mayores de 70 años sin problemas de próstata preexistentes.

“La evaluación inicial, que es innecesaria, desencadena estos servicios de seguimiento, una serie de eventos catalizados por la ansiedad”, dijo David Kim, economista de la salud de la Universidad de Chicago y autor principal del estudio. “Cuanto más avanza, más difícil es detenerlo”.

De 2016 a 2018, cada dólar gastado en una prueba de PSA en hombres mayores de 70 años generó otros $6 gastados en pruebas adicionales de PSA, imágenes, radiación y cirugía.

Extrapolado a los beneficiarios tradicionales de Medicare, Medicare podría haber gastado $46 millones en pruebas de PSA para hombres mayores de 70 años y $275 millones en atención de seguimiento, dijo el Dr. Kim.

“Necesitamos cambiar los incentivos, cómo se les paga a los proveedores”, dijo.

Sugirió que negarse a reembolsarlos por procedimientos que reciben recomendaciones bajas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. podría significar menos pruebas de PSA inapropiadas y un tratamiento menos agresivo a su paso.

Algunos urólogos y oncólogos han pedido un tipo diferente de cambio: en nomenclatura. “¿Por qué lo llamamos ‘cáncer' en primer lugar?” preguntó el Dr. Sartor, quien se ha opuesto al uso de la palabra para tumores pequeños de bajo riesgo en la próstata.

Una etiqueta menos aterradora (lesiones indolentes de origen epitelial, o IDLE, fue una sugerencia) podría dejar a los pacientes menos inclinados a ver los resultados de las pruebas como presagios letales y más dispuestos a rastrear cuidadosamente una condición común que quizás nunca conduzca a una sala de operaciones o a una radiación. centro.

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