Hace aproximadamente una década, Andrea Clay se conectó a Internet para leer sobre las pautas revisadas recientemente sobre la detección del cáncer de cuello uterino.
Ninguno de sus proveedores de atención médica había mencionado que las mujeres mayores de 65 años que tenían un riesgo promedio de cáncer de cuello uterino podrían dejar de hacerse las pruebas de Papanicolaou si se hubieran hecho las pruebas adecuadas hasta entonces.
Pero eso es lo que recomendó el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidosaprendió la Sra. Clay, junto con el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Estadounidense del Cáncer.
Enfermera y técnica de emergencias médicas en Edison, Washington, la Sra. Clay aplaudió en voz baja. Durante décadas de exámenes de detección, nunca había tenido un resultado de Papanicolaou anormal y no estaba en ningún grupo de alto riesgo.
“Ya no quería estar en esos estribos”, dijo. “No vi la necesidad de hacerlo”. Imprimió las pautas, lista para la batalla si una enfermera practicante o un médico insistían en que continuara con las pruebas de detección. Pero nadie lo hizo.
Ahora que tiene 74 años, no se ha sometido a pruebas de cáncer de cuello uterino en años. “Terminé”, dijo ella.
Sin embargo, JB Lockhart, de 70 años, un oficinista jubilado en Lake Oswego, Oregón, todavía programa un Papanicolaou anual.
El año pasado, cambió a un nuevo obstetra-ginecólogo. “Me dijo que ya no necesitaba hacerme la prueba”, recordó la Sra. Lockhart. “Pensé, aún puedes contraer cáncer de cuello uterino después de cierta edad”.
Ella le dijo al médico: “Prefiero estar tranquilo y ser preventivo”.
La Sra. Lockhart no está disuadida por el hecho de que el grupo de trabajo y los grupos médicos recomiendan la detección del cáncer de cuello uterino solo cada tres a cinco años (dependiendo de las pruebas a las que se sometan las pacientes), o por la recomendación de que las mujeres con un número específico de resultados normales pueden parada en 65.
La calificación “D” del grupo de trabajo para la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres mayores, lo que significa “certeza moderada o alta de que el servicio no tiene un beneficio neto o que los daños superan los beneficios”, tampoco la ha desanimado.
Muchas otras mujeres mayores continúan con las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino, un estudio reciente estudiar en JAMA Medicina Interna informado.
Usando datos de Medicare para observar a 15 millones de mujeres durante 20 años, los investigadores encontraron que la proporción que recibió al menos una prueba de Papanicolaou o HPV (virus del papiloma humano) se redujo de casi el 19 por ciento en 1999 al 8.5 por ciento en 2019, una victoria potencial para aquellos preocupados por el exceso de pruebas y el sobretratamiento en adultos mayores.
“Esperábamos la tendencia”, dijo el autor principal del estudio, Jin Qin, epidemiólogo de la División de Prevención y Control del Cáncer de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. “Pero a esta magnitud, a este nivel, es un poco sorprendente”.
Las pautas especifican que las mujeres con un riesgo promedio pueden dejar de hacerse la prueba de detección del cáncer de cuello uterino después de los 65 años si, en los últimos 10 años, han tenido tres pruebas de Papanicolaou negativas consecutivas o dos pruebas de VPH negativas consecutivas (que se pueden realizar al mismo tiempo que una prueba de Papanicolaou). ). Las pruebas negativas más recientes deben haberse realizado dentro de los cinco años.
Las mujeres que se han sometido a histerectomías y que no tienen lesiones precancerosas previas también pueden renunciar a las pruebas de detección.
Cuando se les dice que pueden parar, “muchos de mis pacientes están encantados”, dijo el Dr. Hunter Holt, médico de medicina familiar de la Universidad de Illinois Chicago y coautor del estudio. No muchos esperaban desvestirse y que les insertaran un espéculo para que un profesional de la salud pudiera raspar las células del cuello uterino para analizarlas.
Sin embargo, más de 1,3 millones de mujeres mayores de 65 años aún recibieron servicios de detección y servicios relacionados en 2019; El 10 por ciento tenía más de 80 años, un grupo especialmente de bajo riesgo. “Con millones de pacientes, se suma rápidamente a un costo para todos”, dijo el Dr. Qin. El estudio puso el costo de Medicare en $83.5 millones en 2019.
¿Están, entonces, sobreexaminados aquellos que continúan con las pruebas de detección? No necesariamente.
“Dejar de cumplir 65 años no está bien para todas las mujeres”, dijo Sarah Feldman, oncóloga ginecóloga del Brigham and Women's Hospital en Boston y coautora de una editorial que acompaña al estudio del Dr. Qin.
Algunas mujeres se consideran de alto riesgo debido a antecedentes de cáncer de cuello uterino o lesiones precancerosas, o debido a sistemas inmunitarios comprometidos. Estas mujeres deben continuar con las pruebas, a veces hasta 25 años después de un resultado positivo, dijo el Dr. Feldman. Las mujeres que estuvieron expuestas en el útero al fármaco dietilestilbestrol, o DES, también se consideran de alto riesgo.
Otras mujeres deberían continuar con las pruebas porque no se han hecho suficientes pruebas anteriores o no están seguras de cuántas se han hecho y cuándo. Algunos pueden haber sido evaluados de manera inadecuada porque no tenían seguro antes de ser elegibles para Medicare y no podían pagar la prueba.
Debido a que los registros de Medicare no incluían antecedentes médicos anteriores a los 65 años, los investigadores no pudieron determinar cuántas pruebas eran innecesarias. Pero varios estudios han encontrado que muchas mujeres no reciben los exámenes de detección recomendados antes de los 65 años y por lo tanto no debería detener las pruebas después.
Alrededor del 20 por ciento del cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos ocurre en mujeres mayores de 65 años, señaló el Dr. Feldman. “Es una enfermedad prevenible si examinas a las personas adecuadas y la tratas”, dijo.
Sin embargo, todos los exámenes de detección implican tanto daños como beneficios. En el caso de las pruebas de cáncer de cuello uterino, dijo el Dr. Holt, las desventajas pueden incluir molestias, especialmente porque los tejidos vaginales se adelgazan con la edad, y angustia emocional para las víctimas de abuso sexual.
Además, “cuando vemos algo en la prueba, tenemos que responder”, dijo. “Cualquier prueba de detección que sea positiva puede provocar ansiedad, estrés y estigma”.
Un resultado positivo también conduce a más procedimientos, por lo general una biopsia que involucra un colposcopio, un instrumento de visualización que magnifica el cuello uterino. Las biopsias ocasionalmente pueden causar sangrado e infección, y los resultados a menudo muestran que el paciente no tiene cáncer ni precáncer (aunque estos pueden desarrollarse en el futuro).
También pueden producirse falsos positivos. Aunque los datos sobre los resultados de las pruebas de detección para mujeres mayores de 65 años son escasos, la Dra. Holt y varios coautores publicaron un estudio de 2020 que estima tasas de falsos positivos para mujeres más jóvenes. En promedio, según su modelo, se esperaría que las mujeres examinadas durante 15 años a partir de los 30 años se hicieran una colposcopia, tal vez dos, según las pruebas que se hicieran y con qué frecuencia.
Del 60 al 75 por ciento de esos procedimientos no encontrarían lesiones precancerosas ni cáncer, lo que indica que los resultados de las pruebas iniciales fueron falsos positivos.
Tiene sentido que las mujeres hablen con sus proveedores de atención médica sobre cuándo deben dejar de hacerse las pruebas. Las personas mayores son una población diversa: las mujeres mayores de 65 años pueden tener múltiples parejas sexuales, aumentando su riesgo de cáncerpor ejemplo, o pueden tener enfermedades graves que muy probablemente podrían terminar con sus vidas mucho antes que el cáncer de cuello uterino.
Los investigadores han descubierto que los adultos mayores pueden ser reacios a renunciar a las pruebas de detección del cáncer, independientemente de lo que digan las pautas.
La Dra. Mara Schonberg, internista del Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, ha trabajado durante años para ayudar a las mujeres mayores a reducir las mamografías innecesarias, que los Servicios Preventivos Task Force no lo recomienda para mayores de 75 añoscitando evidencia insuficiente de beneficio.
El Dr. Schonberg desarrolló un folleto para explicar los pros y los contras. Reunió una muestra de 546 mujeres mayores de 75 años y descubrió que la mitad de las que recibieron el folleto tenían más conocimientos y eran más propensas a hablar sobre la mamografía con sus médicos. Luego, más de la mitad de las que lo leyeron se hicieron una mamografía de todos modos. Un similar “ayuda a la decisión” no logró disuadir personas mayores de detección de cáncer de colon.
La Sociedad de Medicina Interna General recomienda contra las pruebas de detección de cáncer para pacientes con esperanza de vida de menos de 10 años. Pero la esperanza de vida puede ser un concepto difícil de discutir con los pacientes.
Una encuesta de proveedores de California que realizaron exámenes de detección de cáncer de cuello uterino en mujeres de bajo riesgo mayores de 65 años, a pesar de conocer las pautas que indican lo contrario, mostró lo que lo dificulta. El cincuenta y seis por ciento de los proveedores creían que podrían pasar por alto un diagnóstico de cáncer si dejaban de realizar la prueba, pero aproximadamente el mismo número también reconoció que tomó menos tiempo hacer la prueba que explicar a los pacientes por qué no era necesaria. Y el 46 por ciento informó “presión” de los pacientes para continuar.
La Sra. Lockhart ha hecho una cita en febrero para su próxima prueba de Papanicolaou. El programador de la oficina explicó que no necesitaba otra evaluación, pero la Sra. Lockhart dijo que continuaría de todos modos.